Причины и лечение пареза кишечника

Парез кишечника: проявления и методы лечения патологии (медикаменты, хирургия, диета)

Парез кишечника – это патологическое состояние, которое характеризуется снижением уровня перистальтики пищеварительной системы и нарушением продвижения пищевого комка по желудочно-кишечному тракту. Нарушение может возникать на фоне многих заболеваний, может свидетельствовать о поражении органов пищеварения и изменении функциональной активности других систем организма.

Причины

Послеоперационный парез

Парез кишечника является одним из самых распространенных послеоперационных осложнений. Специалисты считают, что такое состояние спровоцировано травматизацией брюшины, в ответ на которую развивается защитная реакция в виде снижения активности перистальтики. Поэтому, в большинстве случаев, послеоперационный парез возникает только после обширных операций в брюшной полости.

Наиболее часто паралич развивается после лапаротомии.

Другое

  • Воспалительные процессы в брюшной полости. Массивное воспаление брюшины сопровождается нарушением перистальтики пищеварительной системы, что может привести к параличу кишечника. К таким состояниям относятся перитонит, флегмона забрюшинной клетчатки.
  • Нарушение кровоснабжения кишечника. Снижение перистальтической активности может быть ассоциировано с сосудистым нарушением. Состояние является одним из проявлений острых поражений сердца и артерий, при которых кровь не поступает в кишечник в достаточном количестве. Такое нарушение может быть вызвано аневризмой брюшного сегмента аорты или ишемией миокарда (острым коронарным синдромом). Сосудистые нарушения могут быть и местными. Например, острая гипоксия кишечника наблюдается при тромбозе сосудов брыжейки, которые кровоснабжают нижние отделы пищеварительной системы.
  • Нарушение нервной регуляции кишечника. Сократительная активность пищеварительной системы обеспечивается ритмической импульсацией нервных волокон, идущих от центральной нервной системы к кишечнику. Поражение любого сегмента нервного тракта может привести к парезу кишечника. Такое состояние может быть вызвано опухолью или травмой спинного мозга, а также приемом некоторых лекарственных средств.
  • Рефлекторные нарушения. Паралич кишечника может развиваться в ответ на какие-либо острые нарушения. Это может быть почечная колика, послеоперационное состояние, сильная интоксикация, тяжелое течение пневмонии.

Симптоматика

  • постоянная тошнота;
  • рвота, которая на начальных этапах содержит непереваренные остатки пищи, через некоторое время может принимать каловый характер;
  • сильное вздутие живота, нарушение отхождения газов;
  • умеренные боли без четкой локализации, которые распространяются по всей поверхности брюшной стенки;
  • продолжительные запоры, возможно отхождение небольшое количества жидких выделений, однако их объем несопоставим с суточной нормой кала;
  • проявление интоксикации организма – повышение температуры, одышка, слабость;
  • признаки обезвоживания организма – сухость кожных покровов, жажда, отсутствие мочеиспусканий, тахикардия и снижение артериального давления.

Диагностика

  • Анализ клинико-анамнестических данных. Предположить наличие пареза кишечника и установить его причину специалисту поможет подробный рассказ пациента о том, когда появилось и как развивалось заболевание. Большое значение имеет наличие сопутствующих патологий – сосудистых нарушений или расстройств иннервации, которые могут стать причиной развития пареза. Обязательно следует уточнить о наличии в анамнезе недавних операций на брюшной полости.
  • Рентгенография брюшной полости. Исследование является первичным способом диагностики пареза. На снимках в брюшной полости обнаруживаются заполненные жидкостью петли кишечника. При этом признаки закупорки органа (механической непроходимости) должны отсутствовать.
  • УЗИ или мультиспиральная КТ. Методики являются более специфичными и информативными, чем рентгенологическая диагностика. При таком обследовании можно проанализировать активность перистальтики, обнаружить повышенную пневматизацию кишечных петель. Исследования применяются также для выявления причин возникновения пареза пищеварительной системы.

Лечение

Общие мероприятия

После обнаружения пареза кишечника назначается ряд общих мероприятий, снижающих нагрузку на пищеварительную систему и улучшающих состояние пациента. К ним относятся:

  • выведение кишечных газов с помощью ректальной трубки или толстого желудочного зонда;
  • ограничение питания для снижения энтеральной нагрузки;
  • купирование основного заболевания, вызвавшего появление пареза;
  • коррекция водно-электролитного баланса.

Медикаментозное лечение

Выраженный парез кишечника требует проведения медикаментозной стимуляции перистальтики. С этой целью пациенту вводится неостигмин. Препарат влияет на кровообращение, поэтому во время его введения врач должен следить за состоянием пациента. При резком снижении частоты сердечных сокращений больному вводится атропин для нормализации сердечного ритма.

При отсутствии эффекта от разового введения препарата проводится массивная инфузионная терапия неостигмином до достижения эффекта (минимум 24 часа). Препарат имеет ряд строгих противопоказаний, поэтому перед его введением требуется тщательное обследование пациента.

Нехирургическая декомпрессия

При выраженном парезе кишечника диаметр органа значительно увеличивается, давление в пищеварительной системе повышается, что чревато рядом осложнений. Поэтому при неэффективности консервативной терапии пациенту проводится декомпрессия, которая способствует снижению давления. Она может осуществляться следующими методами:

  1. Введение толстого зонда в кишечник под контролем рентгена.
  2. Эвакуация содержимого в ходе колоноскопии с введением дренажа.
  3. Чрескожная цекостомия – подведение слепой кишки к поверхности брюшной полости и эвакуация ее содержимого.

Наиболее часто для декомпрессии применяется колоноскопия, так как ее использование имеет минимальную вероятность осложнений.

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от декомпрессии требуется радикальное хирургическое вмешательство. Его объем определяется индивидуально для каждого пациента. В некоторых случаях можно обойтись открытой цекостомией. В наиболее тяжелых случаях проводится резекция – удаление пораженного отдела кишечника и наложение анастомоза.

Возможные осложнения

  • перфорация кишки;
  • каловый перитонит;
  • некроз слизистой кишечника;
  • кровотечение из пищеварительной системы.

Прогноз для пациентов с парезом кишечника определяется множеством факторов: выраженностью нарушений, наличием сопутствующих заболеваний, возрастом пациента. При отсутствии своевременной терапии очень высока вероятность развития осложнений (в первую очередь перфорации и калового перитонита), которые обусловливают высокую летальность при данном состоянии.

Парез кишечника

Парез кишечника – это временное нарушение функционирования этого органа. Клиницистами отмечено, что подавляющее большинство пациентов с подобным диагнозом составляют люди старше шестидесятилетнего возраста. Тем не менее довольно часто парез кишечника может формироваться у новорождённых, детей различной возрастной категории и у представительниц женского пола в период беременности.

Вызвать развитие подобного состояния может большое количество предрасполагающих факторов начиная от тяжёлых заболеваний, например, при перитоните, до хирургического вмешательства.

Специфических внешних проявлений у такого заболевания нет, потому что оно выражается симптомами характерными для большого количества заболеваний ЖКТ. Например, тошнота и рвота, увеличение размеров живота и изменение сердечного ритма.

Диагностика болезни осуществляется при помощи широкого спектра инструментальных диагностических методов. Лечение предусматривает совокупность методик, а именно применение лекарственных препаратов, декомпрессия кишки и хирургическое вмешательство.

Этиология

Существует широкое разнообразие факторов формирования подобного заболевания. Поскольку в большинстве случаев парез кишечника является вторичным расстройством, то оно может быть обусловлено следующими недугами:

  • перитонитом;
  • злокачественными или доброкачественными новообразованиями;
  • гематомами, которые могут стать причиной развития воспалительного процесса и охватить кишечник;
  • патологиями почек;
  • переломами рёбер;
  • острой коронарной недостаточностью;
  • инфарктом миокарда;
  • плевропневмонией;
  • недостатком магния в организме;
  • сахарным диабетом;
  • мочекаменной болезнью;
  • тромбозом сосудов брыжейки;
  • разрывом аневризмы аорты в брюшном отделе;
  • травмами спинного мозга;
  • печёночной коликой;
  • сильной интоксикацией организма;
  • осложнённым течением пневмонии.

У новорождённых такое заболевание формируется на фоне принудительного кормления, т. е. не вызванного голодом малыша.

Крайне редко патология обнаруживается у женщин в период беременности. В таких ситуациях это очень тяжёлое расстройство, возникающее во второй половине вынашивания ребёнка. Болезнь представляет угрозу для матери и для младенца.

Также стоит отметить возникновение пареза кишечника в послеоперационном периоде. Частота возникновения составляет лишь 0,2% среди пациентов, которым была проведена операция на органах брюшной полости. В таких случаях подобное расстройство диагностируется на третий день после оперативного лечения.

Помимо этого, риск формирования такого расстройства повышается по причине бесконтрольного приёма лекарственных препаратов.

Классификация

Специалистами из области гастроэнтерологии выделяется несколько стадий протекания ППК:

  • начальная – развивается паралич гладкой мускулатуры поражённого органа. Его перистальтика заметно замедляется вплоть до исчезновения моторики;
  • средней тяжести – происходит застой жидкостей и газов в просвете тонкого и толстого кишечника. На этом фоне значительно повышается внутрикишечное давление, нарушается кровоснабжение и утолщаются стенки кишечника;
  • сложная – отличается тем, что формируется полиорганная недостаточность и нарастает проявление признаков интоксикации.

В зависимости от места локализации, заболевание может распространяться на:

  • чётко ограниченный отдел кишечника;
  • толстую кишку;
  • тонкую кишку.

Симптоматика

Признаки клинической картины такого заболевания будут носить индивидуальный характер. Некоторые из симптомов могут тревожить одних пациентов, в то время как у других они могут выражаться незначительно, а преобладать будут совершенно другие проявления.

Основные симптомы пареза кишечника:

  • увеличение размеров живота;
  • умеренное выражение болевого синдрома. Болезненность не имеет чёткой локализации и не склонна к иррадиации;
  • тошнота, которая заканчивается рвотными позывами. На начальных этапах развития болезни рвотные массы содержат в себе частички непереваренной пищи и желудочный сок. По мере прогрессирования недуга рвота напоминает каловые массы;
  • нарушение стула, что выражается в запорах. Некоторые пациенты отмечают, что во время опорожнения отходит небольшое количество жидкого кала, в то время как твёрдые массы задерживаются;
  • отсутствие отхождения газов. При этом половина пациентов отмечает нормальный процесс дефекации и повышенное газообразование;
  • повышение показателей температуры тела, вплоть до высокой лихорадки – наблюдается у половины пациентов и, в большинстве случаев, говорит о развитии осложнений;
  • смещение диафрагмы и сдавливание внутренних органов, расположенных в области грудной клетки, что происходит на фоне вздутия кишечника;
  • одышка и поверхностное дыхание;
  • ускорение сердечного ритма;
  • стойкое понижение АД;
  • обезвоживание организма, как следствие обильной рвоты;
  • сухость кожного покрова;
  • снижение диуреза;
  • сильная жажда – в редких случаях.
Читать еще:  Диагностика и лечение толстой кишки при болезни Крона

Подобная клиническая картина характерна для этого заболевания любой этиологии и для послеоперационного пареза кишечника.

Диагностика

При появлении одного или нескольких признаков такого недуга необходимо как можно скорее обратиться за помощью к врачу.

Диагностические мероприятия включают в себя целый комплекс лабораторно-инструментальных обследований. Но перед их назначением врач должен:

  • провести опрос пациента – это поможет составить полную картину симптоматики и определить стадию, на которой протекает болезнь;
  • ознакомиться с историей болезни и анамнезом жизни пациента – для поиска причин формирования недуга;
  • осуществить тщательный физикальный осмотр, который обязательно должен включать в себя пальпацию передней стенки брюшной полости, измерение показателей температуры, АД и сердечного ритма.

Лабораторные исследования имеют небольшую диагностическую ценность и скорее направлены на выявление осложнений. К ним можно отнести – общий или биохимический анализ крови и мочи, а также микроскопическое изучение каловых масс.

Основу диагностики составляют инструментальные обследования, которые включают в себя:

  • УЗИ и МСКТ – наиболее информативные методики установления правильного диагноза. При их помощи обнаруживаются растянутые петли кишечника;
  • рентгенографию брюшной полости в нескольких проекциях – при этом наблюдается скопление газа, который заполняет все петли поражённого органа;
  • КТ – даёт возможность с точностью определить присутствие или отсутствие факторов, обуславливающих парез;
  • ирригоскопию – о парезе кишечника будет свидетельствовать нарушение заполнения этого органа контрастным веществом.

Такие диагностические мероприятия не только помогут врачу установить правильный диагноз, но и дадут возможность проведения дифференциальной диагностики этого недуга с такими заболеваниями, как:

  • механическая непроходимость этого органа;
  • копростаз;
  • инфекционные расстройства;
  • влияние патологических микроорганизмов.

Лечение

Терапия подобного заболевания начинается с отделения хирургии, а после стабилизации состояния пациента его переводят в отделение гастроэнтерологии.

Консервативная тактика лечения пареза кишечника состоит из:

  • освобождения поражённого органа от газов при помощи зонда или ректальной трубки;
  • медикаментозного устранения причин такого заболевания;
  • нормализации водно-электролитных и метаболических расстройств;
  • умеренной физической активности пациента, в особенности при возникновении пареза кишечника после операции;
  • коленно-локтевого положения тела пациента;
  • применения жевательной резинки – есть большое количество научных исследований в области гастроэнтерологии, указывающих на то, что жевание жевательной резинки стимулирует перистальтику.

Второй этап терапии – декомпрессия поражённого органа, которая осуществляется нехирургическими способами. Существует несколько методик осуществления такой процедуры:

  • применение толстого зонда, что выполняется под рентгенологическим контролем;
  • колоноскопия с дренированием;
  • чрескожная пункция;
  • цекостомия.

Показаниями к подобным мероприятиям служат:

  • длительность пареза более трёх дней;
  • увеличение диаметра поражённого органа более чем на сантиметр;
  • безрезультативность консервативных методов лечения на протяжении двух суток;
  • наличие противопоказания к назначению медикаментов.

Хирургическое вмешательство применяется при неэффективности всех вышеуказанных способов терапии, при перфорации кишки или при перитоните. Выполняется открытая цекостомия или удаление поражённого органа.

Профилактика

С целью профилактики появления паралича кишечника необходимо:

  • своевременно лечить заболевания и устранять другие факторы, которые могут способствовать развитию основного недуга;
  • принимать лекарственные препараты строго по предписанию лечащего врача;
  • женщинам в период беременности не пропускать посещение акушера-гинеколога;
  • несколько раз в год проходить полный осмотр у гастроэнтеролога.

Прогноз

Прогноз подобного недуга зависит от возрастной категории пациента и наличия осложнений. Наибольший процент летальности – 40%, наблюдается в случаях развития перфорации кишки. У пациентов старше шестидесяти пяти лет высока вероятность рецидива такого заболевания и его переход в хроническую форму.

Причины и лечение пареза кишечника

Парез кишечника – это временная его нефункциональность, а точнее, нарушение привычной двигательной активности, которую в медицине именуют перистальтикой. Парез кишечника может распространяться на какой-то определенный участок или нарушать деятельность всего желудочно-кишечного тракта.

При данном заболевании можно выделить три основные стадии развития. Парез кишечника происходит по следующему сценарию: сначала нарушается двигательная активность органа пищеварения и развивается парез кишечника, затем постепенно замедляются и исчезают основные функции сокращения мышц, у больного может наблюдаться повышенное газообразование, скапливается жидкость в кишках, от чего возрастает давление. Такая картина развития болезни приводит к нарушению кровообращения во всех оболочках кишечника. Парез сопровождается общей интоксикацией, что негативно влияет на состояние организма, тут уже больной не может не заметить ухудшения самочувствия и проблемы с пищеварением.

Возникновение патологии

Парез кишечника именуется специалистами и паралитической кишечной непроходимостью. Такое заболевание очень часто является нарушением после оперативных вмешательств в организм больного. Как правило, этот диагноз характерен для пациентов, которые в результате вынужденных хирургических манипуляций в кишечнике подвержены нарушению водного баланса. Зачастую такой диагноз, как парез кишечника, ставят больному на третий день после операции.

Очень часто парез кишечника сопровождается значительным увеличением желудка. Конечно, нельзя назвать лишь одну причину нарушения двигательной активности кишечника. Среди факторов, способствующих возникновению и прогрессированию болезни, необходимо назвать и множество других заболеваний и патологий, которые снижают функциональность пищеварительной системы. К примеру, среди таких болезней можно назвать перитонит, воспалительные процессы в кишечнике, гематомы или опухоли.

Паралитической непроходимости кишечника может поспособствовать и мочекаменная болезнь либо перенесенная травма в брюшной области. Риску подвержены и люди, которые перенесли плевропневмонию, инфаркт миокарда.

Менее распространенными причинами пареза кишечника можно назвать следующие:

  • нарушенный метаболизм из-за нехватки в организме магния и калия;
  • отравление химикатами;
  • тромбоз;
  • сахарный диабет;
  • проблемы с почками;
  • болезни легких;
  • пневмония.

Конечно, все перечисленные причины не могут полностью повлиять на работу кишечника. Например, после операции для восстановления нормальных функций этого органа необходимо около трех дней. При этом крайне редки случаи, когда кишечник полностью перестает работать.

Послеоперационный парез и его симптомы

Симптомы пареза кишечника очень похожи на обычные заболевания и случаи отравления, когда страдает вся система желудочно-кишечного тракта. Послеоперационный парез кишечника (ппк) сопровождается чувством тошноты, рвоты, вздутием живота. Больной будет ощущать болевые симптомы в брюшной области, которые имеют коликообразный характер. Многие при таких ощущениях особо не придают значения симптому и ссылаются на простую механическую непроходимость газов.

При парезе кишечника характерным симптомом будет и частое отхождение небольших масс кала, который имеет жидкую консистенцию, при этом нормальный стул может задерживаться.

Чрезмерное вздутие живота приводит к смещению диафрагмы. От этого появляются дополнительные симптомы: тяжелое дыхание, одышка, повышение артериального давления, тахикардия. Также нередко пациенты поступают с симптомами обезвоживания, ведь от частой рвоты начинается пересыхание кожи и наблюдается сухость слизистых оболочек.

Методы диагностики

Вполне логично при любых нарушениях работы пищеварительной системы обращаться к гастроэнтерологу за консультацией. Однако и хирург может провести первоначальные методы диагностики и разобраться в причинах жалобы пациента. Опытный специалист сможет определить кишечную непроходимость, исключить любые механические влияния на функционирование кишечника, установить причину пареза кишечника.

Самым простым и легко переносимым методом диагностики пареза считается рентгенография брюшной полости пациента. Такая процедура проводится в трех положениях человека: горизонтально, вертикально и в латеропозиции. При этом врач получает снимки, наглядно показывающие петли тонкого кишечника, которые равномерно заполнены газом, а толстая кишка чаще всего будет переполнена жидкостью.

Более чувствительными и реже применяемыми методами обследования можно назвать УЗИ либо МСКТ. С помощью таких процедур можно выявить растянутые петли кишечника, тот же горизонтальный уровень жидкости и повышенную пневматизацию кишки.

Лечебные действия

Парез кишечника – заболевание, которое может возникнуть и у новорожденных детей, и у подростков, и у взрослых людей. В зависимости от этого методы лечения данного заболевания тоже можно разделить на три основные группы.

Читать еще:  Причины и лечение заболевания симптом раздраженного кишечника

Итак, если речь идет о новорожденном, то его перистальтика может быть ослаблена в результате нарушения формирования нервной системы. Поэтому и лечение таких детей будет направлено на восстановление этого рефлекса ЖКТ. Также в этом случае необходимо восстановление кровообращения в стенках кишечника новорожденного, усиление метаболизма, нормализация тонуса мышц органа пищеварения. Для нормализации всех перечисленных функций принято использовать электростимулятор, устраняющий все нарушения, связанные с недостаточно развитой нервной системой малыша. Благодаря такому аппарату решить проблему можно в течение нескольких дней.

Для подростков и взрослых очень часто причиной пареза становятся повреждения микрофлоры кишечника из-за хирургических или травматических действий. Практически любое вмешательство ослабляет кишечник либо совсем останавливает его двигательные рефлексы. Многие специалисты рекомендуют сразу после травмы или проведения каких-либо операций пройти процедуры, направленные на восстановление органа пищеварения. Для этого врачи используют специальные электронные блоки.

У взрослых парез кишечника могут вызвать перенесенные или хронические болезни ЖКТ, чрезмерное употребление слабительных, гиподинамия, травмы позвоночника, которые сдавливают нервы, отвечающие за регулярные сокращения кишечника. Во всех таких случаях также целесообразно использовать электростимулятор, который поможет и снять спазмы в мышцах, и наладить кровообращение в кишечнике.

Кроме таких процедур больному будет в обязательном порядке назначено постоянное отсасывание из кишки выделяемой жидкости. Такой способ называют назо-гастральным и делают с помощью специальной трубки. Больному на время лечения и восстановления необходимо исключить привычный прием пищи и жидкости через рот. Кроме этого врач назначает прием лекарственных седативных и психотропных веществ.

В случаях когда работа кишечника спустя неделю лечения все еще не налаживается, больному назначают лапаротомию.

Стимулировать кишечную активность возможно и с помощью простой газоотводящей трубки, которая вводится в прямую кишку. К более лояльным методам лечения можно отнести массаж живота, компрессы, которые будут раздражать кишечник.

Профилактические мероприятия

Если вам предстоит оперативное вмешательство в районе брюшной полости, вы сами можете заранее о себе позаботиться и предотвратить послеоперационный парез кишечника.

Старайтесь при возможности выбирать более современные и менее травматические способы оперирования. Например, спросите у своего врача, можно ли назначенную операцию провести не с помощью полостного вмешательства, а отдать предпочтение лапароскопии. А в случаях уже имеющихся тяжелых заболеваний желудочно-кишечного тракта необходимо сразу после операции проводить стимуляцию кишечника и назо-гастральную аспирацию, не дожидаясь полного отказа органа.

Причины и лечение пареза кишечника

Послеоперационный парез – это ожидаемое нарушение сократительной способности желудочно-кишечного тракта после оперативного вмешательства и анестезии. Длительный послеоперационный парез – это нарушение сократительной способности кишечника, выходящее за эти временные рамки.

1. Замедленное восстановление функции верхних отделов ЖКТ (тонкая кишка, желудок: в норме – 24-48 часов):
а. Отсутствие аппетита, непереносимость пищи, невозможность питаться через рот, чувство переполнения или давления в эпигастрии, изжога, отрыжка, в дальнейшем переходящие в тошноту и рвоту.
б. Если назогастральный зонд (НГЗ) по-прежнему установлен: продолжающееся обильное отделяемое.

2. Замедленное восстановление функции нижних отделов ЖКТ (толстая кишка: в норме – 2-4 дня):
а. Усиливающееся вздутие живота, скорее разлитые, чем схваткообразные боли, отсутствие отхождения газов и стула, переход в тошноту и рвоту(поздние симптомы дисфункции нижних отделов ЖКТ).
б. Ситуация, когда функция верхних отделов ЖКТ восстанавливается вовремя, но затем у пациента появляются симптомы, вторичные по отношению к замедленному восстановлению функции нижних отделов ЖКТ, невозможна.

3. Системное влияние длительного послеоперационного пареза:
а. Потеря и депонирование жидкости в третьем пространстве, нарушения электролитного и кислотно-щелочного баланса.
б. Мальнутриция при парезе, продолжающемся более 5 дней.

а) Дифференциальный диагноз пареза кишечника:
• Местные осложнения: несостоятельность анастомоза, механическая обструкция кишки (например, перегибы, заворот, внутренняя грыжа, спайки), персистирующая ишемия, межпетлевой абсцесс, аспирация и т.д.
• Системные осложнения: острая сердечная недостаточность; дефицит стероидов => парез может быть первым и малозаметным симптомом относительного дефицита (в частности, у больных, ранее принимавших стероиды, например, при ВЗК).

б) Причины. Патогенез послеоперационного пареза точно неизвестен. Различают внутренние или внешние факторы:
• Любое состояние, влияющее на нормальный и относительно неустойчивый баланс между сократительной и пропульсивной способностью кишечника => активация рефлексов ЦНС и симпатической системы => дезорганизованная неупорядоченная электрическая активность => паралич отдельного сегмента кишечника.
• Очаговое органическое поражение кишечника (повреждение, заболевание или воспаление) => прерывание/изменение направления антеградного распространения координированных сокращений.
• Воспалительный каскад: высвобождение активных медиаторов (например, оксида азота) и провоспалительных цитокинов, ингибирующих сокращение кишечника.
• Опиат-опосредованное (u2 рецепторы) подавление сократимости гладкой мускулатуры кишечника.

в) Обследование при парезе кишечника

Необходимый минимальный стандарт:
• Выявление признаков несостоятельности: общее состояние, тахикардия (в начале может быть единственным симптомом), лихорадка, сепсис с полиорганной недостаточностью, гемодинамика, нутритивный статус, неадекватная болезненность.
• Обследование живота: перитонеальные симптомы без четкой локализации, раневая инфекция.
• Методы лучевой визуализации:
– Серия рентгенограмм органов брюшной полости и грудной клетки: признаки нарастающего объема внекишечного газа?
– Ирригоскопия водорастворимым контрастом: несостоятельность?
– КТ: абсцесс, осумкованная жидкость, переходная точка?

г) Сопутствующие факторы, влияющие на принятие решения:
• Ретроспективный анализ природы заболевания, интраоперационные находки, сложности.
• Текущее состояние больного (общее, местное)?
• Подозрение на другие, отличные от пареза, осложнения?
• Шансы на улучшение состояния при хирургическом вмешательстве?
• Время после последней лапаротомии?

д) Ведение больных с парезом кишечника

Профилактика пареза кишечника во время операции:
Экстренные показания: активное и своевременное ведение, направленное на минимизацию негативного воздействия на кишечник (например, при каловой или гнойной контаминации).
Плановые операции: оптимизация общего состояния и питания больного.

Хирург и факторы, связанные с хирургом:
– Минимизация объема и времени хирургической травмы, воздействия воздуха операционной, гипотермии.
– Минимальное разделение спаек с предотвращением десерозирования, минимальная деваскуляризация и кровопотеря.
– Если возможно, лапароскопический, а не открытый доступ.

Обезболивание:
– Экзогенные опиаты или эндогенные опиатные пути => подавление сократительной способности гладкой мускулатуры.
– Предпочтительно применение неопиатных препаратов (например, НПВП) => снижение потребности в опиатах, положительное влияние на разрешение пареза путем ингибирования воспаления, опосредованного простагландинами, и снижения сократительной способности гладкой мускулатуры.
– Опиатные антагонисты позволяют восстановить нарушенную моторику кишечника: налоксон => неспецифическая (усиливающаяся) боль; алвимопан (энтерег), метилналтрексон => специфический конкурирующий антагонист u-рецепторов, не проникающий через гематоэнцефалический барьер.
– Торакальная эпидуральная анестезия: обезболивание без подавления дыхания/перистальтики, фармакологическая симпатэктомия => стимуляция моторики кишки.

Ускоренное ведение послеоперационного периода («fast-track»).

Лечение без операции пареза кишечника:
• Коррекция электролитного и кислотно-щелочного баланса, восполнение жидкости.
• Прием стероидов в анамнезе => стрессовая доза гидрокортизона – 100 мг в/в.
• Установка назогастрального зонда (НЗГ) для декомпрессии, предотвращения повторной рвоты и аспирации.
• Коррекция сопутствующих заболеваний сердца, легких, почек, недостаточности надпочечников, гипотиреоза.
• Парез > 5 дней или предшествующее истощение => парентеральное питание.
• Медикаментозное лечение:
– Тошнота => метоклопромид, ондансетрон.
– Прокинетики => эритромицин (не доказанные преимущества), неостигмин (прозерин), метоклопромид, тегасерод (в настоящее время недоступен)?

Хирургический подход:
• Ранняя релапаротомия:
– Признаки хирургических осложнений в течение 7-10 дней.
– Подозрение на механическую ТКН в течение 7-10 дней.
• Поздняя релапаротомия:
– Продолжающийся парез/ТКН через 4 недели.

Парез кишечника

Парез кишечника – состояние, сопровождающее многие тяжелые заболевания и характеризующееся постепенным уменьшением тонуса кишечной стенки и параличом мускулатуры кишечника. Основные проявления пареза кишечника: равномерное вздутие живота, тошнота, рвота, отсутствие кишечных шумов, эксикоз, тахикардия, вторичная дыхательная недостаточность. Диагностика включает обзорную рентгенографию, УЗИ и КТ органов брюшной полости, колоноскопию, ирригоскопию. Лечение пареза кишечника комплексное: консервативная стимуляция моторики, симптоматическая терапия, декомпрессия кишечника, хирургические мероприятия.

Общие сведения

Парез кишечника является довольно распространенным проявлением патологии внутренних органов. Так, паралич мускулатуры кишечной стенки в 25% случаев развивается на фоне острой патологии органов брюшной полости, реже – при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, легких, при генерализованной инфекции, эндогенной интоксикации. Среди хирургических пациентов всех профилей парез кишечника диагностируется лишь у 0,2%. Более 70% больных с этой патологией находятся в возрасте старше 60 лет, поэтому кишечный паралич обычно считают заболеванием старческого возраста. Между тем, парез кишечника также может встречаться у новорожденных, детей разного возраста, беременных. Паралитическая непроходимость кишечника у беременных является очень тяжелой патологией, развивающейся в одном случае на 50 тыс. беременностей. Чаще всего данное состояние возникает во втором либо третьем триместре, характеризуется высоким уровнем опасности, как для матери, так и для ребенка.

Читать еще:  Симптомы и лечение Тифлита

Причины

Парез кишечника может развиться в результате интраперитонеального либо ретроперитонеального воспалительного процесса (при перитоните, забрюшинных флегмонах и других заболеваниях). Причиной данной патологии может быть нарушение кровоснабжения кишечника с развитием ишемии (при разрыве аневризмы брюшного отдела аорты, острой коронарной недостаточности и необратимой ишемии миокарда) или нарушение иннервации (при травматическом или опухолевом повреждении спинного мозга, угнетении синтеза ацетилхолина в нервных окончаниях, приеме блокаторов кальциевых каналов). Рефлекторный парез развивается при почечной колике, осложненном течении пневмонии. Также возможно нарушение моторики при эндогенных и экзогенных интоксикациях, оперативных вмешательствах.

В патогенезе пареза кишечника выделяют несколько стадий. На первом этапе формируется паралич гладкой мускулатуры кишечника, перистальтика постепенно замедляется, вплоть до полной остановки моторики кишечной стенки. Вторая фаза характеризуется застоем жидкого содержимого и газов в просвете тонкого и толстого кишечника, за счет чего прогрессивно растет внутрикишечное давление, а также диаметр кишки. Третий этап связан с нарастанием интоксикации, формированием полиорганной недостаточности. Парез кишечника может локализоваться как в определенном отделе кишечника, так и поражать всю тонкую и толстую кишку.

Риск развития пареза кишечника выше у пациентов, принимающих определенные медикаменты (способные угнетать перистальтику), имеющих серьезные дисэлектролитные и метаболические расстройства, особенно на фоне тяжелой инфекционной и интеркуррентной патологии.

Симптомы пареза кишечника

Пациенты с парезом кишечника предъявляют жалобы на вздутие живота; умеренные распространенные боли в животе, не имеющие четкой локализации и не склонные к иррадиации; тошноту и рвоту. В начале заболевания в рвотных массах содержится съеденная пища, желудочный сок; с течением времени рвотные массы приобретают каловый характер. Около 40% пациентов жалуются на запоры и отсутствие отхождения газов, однако у другой половины газы и кал могут отходить даже после развития клиники пареза кишечника. То же касается и повышения температуры – субфебрильная лихорадка отмечается не более чем у половины больных, чаще всего это говорит о наличии осложнений (перфорация кишечной стенки, перитонит).

Значительное вздутие живота на фоне пареза кишечника приводит к смещению диафрагмы и сдавлению органов грудной полости. Клинически это проявляется одышкой, поверхностным дыханием, тахикардией, артериальной гипотензией. Кроме того, длительная рвота на фоне пареза кишечника может приводить к обезвоживанию, проявляющемуся сухостью слизистых и кожи, снижением темпа диуреза.

При осмотре обращает на себя внимание прогрессирующее увеличение окружности живота (в некоторых случаях гастроэнтерологи и хирурги учитывают этот признак при оценке степени тяжести пареза кишечника). При пальпации живот умеренно болезненный (как при наличии ишемических процессов в стенке кишки, так и без них); аускультативно обращает на себя внимание значительное уменьшение интенсивности или полное отсутствие кишечных шумов. Определяется положительный симптом Лотейссена – на фоне полной тишины в брюшной полости выслушиваются дыхательные шумы, сердечные тоны. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет расширенную и пустую ректальную ампулу.

К осложнениям пареза кишечника относят ишемию кишечной стенки с последующей перфорацией и перитонитом. Самопроизвольные перфорации случаются редко, но частота этого осложнения значительно возрастает при проведении колоноскопии и других вмешательств. Существует несколько признаков, указывающих на высокую вероятность прободения кишки: увеличение диаметра начальных отделов толстого кишечника (слепая кишка) более 120 мм, длительность пареза кишечника более шести суток. Летальность увеличивается в два раза при увеличении диаметра более 140мм, в пять раз – при длительности заболевания более семи суток.

Кровотечения встречаются довольно редко, в основном связаны с предшествующей патологией кишечника, тяжелой ишемией кишечной стенки. Если ишемия прогрессирует, формируется некроз, проявляющийся появлением пузырьков газа, как в толще кишечной стенки, так и в портальной вене. После регресса патологических изменений возможно формирование дивертикулов кишечника.

Диагностика пареза кишечника

Консультация гастроэнтеролога и хирурга позволяет установить клинические критерии пареза кишечника: наличие кишечной непроходимости, исключение механических причин этого состояния, установление этиологических факторов пареза.

Наименее чувствительным методом диагностики пареза кишечника считается обзорная рентгенография органов брюшной полости в трех позициях (вертикально, горизонтально, латеропозиция). На снимках визуализируются равномерно заполненные газом петли тонкой и толстой кишки, горизонтальные уровни жидкости (при этом типичные чаши Клойбера отсутствуют), расположенные на одном уровне. Основным критерием является отсутствие механических факторов непроходимости.

УЗИ и МСКТ органов брюшной полости являются более специфическими и чувствительными методиками, во время которых выявляются растянутые кишечные петли, горизонтальные уровни жидкости, повышенная пневматизация кишки. КТ позволяет точно определить наличие или отсутствие причин для пареза и непроходимости кишечника, выявить газ в толще его стенки, определить степень ишемии тонкой и толстой кишки.

Дифференцировать механическую и динамическую непроходимость (парез кишечника) позволяет ирригоскопия – в пользу пареза говорит полное заполнение толстого кишечника контрастом менее чем за четыре часа. Более безопасным и эффективным является выполнение колоноскопии с последующей декомпрессией кишечника. Дифференцировать парез кишечника следует с механической кишечной непроходимостью, копростазом, некоторыми инфекционными и паразитарными заболеваниями.

Лечение пареза кишечника

Лечение пациентов с парезом кишечника должно проводиться в отделении интенсивной терапии либо хирургии, с переводом в отделение гастроэнтерологии после улучшения состояния. Начинают терапию с консервативных мероприятий: разгрузки кишечника путем выведения газов (толстый желудочный зонд, газоотводная ректальная трубка), отмены энтеральной нагрузки, терапии основного заболевания (причины развития пареза кишечника), коррекции водно-электролитных и метаболических нарушений. В качестве мероприятий, улучшающих состояние пациента и ускоряющих разрешение пареза, рекомендуют использование жевательной резинки (существует ряд научных работ в области гастроэнтерологии, указывающих на стимуляцию перистальтики при жевании), умеренную физическую активность, коленно-локтевое положение больного.

Консервативная терапия включает медикаментозную стимуляцию перистальтики неостигмином. Первое введение препарата осуществляется под тщательным контролем гемодинамики, в случае развития брадикардии вводят атропин. Если после первого введения неостигмина перистальтика не усилится, рекомендуется начать его непрерывное инфузионное введение в течение как минимум суток – эффективность такой тактики не менее 75%. Введение неостигмина запрещено при констатации механической непроходимости кишечника, ишемических изменений или перфорации стенки кишки, а также при наличии беременности, тяжелых некорректируемых нарушений ритма, бронхоспазма и почечной недостаточности. Использование других препаратов для стимуляции перистальтики не рекомендовано, так как они обладают низкой эффективностью и повышенной частотой осложнений.

Существует три методики нехирургической декомпрессии кишечника: введение толстого зонда под рентгенологическим контролем, колоноскопия с последующим введением дренажа, чрескожная пункция слепой кишки и цекостомия. Показаниями к применению данных методик являются: увеличение диаметра толстого кишечника более 100 мм; длительность пареза кишечника более трех суток в сочетании с отсутствием эффекта от консервативной терапии на протяжении 48 часов; отсутствие положительной динамики от лечения неостигмином или наличие противопоказаний к его назначению. Методом выбора является колоноскопия, однако ее проведение запрещено при перитоните, перфорации кишки. Следует отметить, что изолированная колоноскопия эффективна у четверти пациентов, в то время как сочетание колоноскопии с введением дренажных трубок – практически в 90% случаев.

Чрескожную цекостомию назначают пациентам с высоким риском интраоперационных осложнений, при неэффективности консервативной терапии и колоноскопии с декомпрессией. Открытое оперативное вмешательство используется при отсутствии эффекта всех перечисленных выше мероприятий, при наличии перфорации кишки и перитонита. Проводится открытая цекостомия, резекция пораженного отдела кишечника. После хирургического лечения наркотические анальгетики не назначаются, так как они способны угнетать моторику кишечной трубки.

Прогноз и профилактика пареза кишечника

Прогноз при парезе кишечника значительно варьирует в зависимости от возраста пациента и наличия осложнений. Наибольшая летальность отмечается при наличии такого осложнения, как перфорация кишки – до 40%. У больных старше 65 лет возможно рецидивирование пареза кишечника (у каждого пятого) с формированием хронического илеуса. Специфической профилактики пареза кишечника не существует, вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении патологии, которая может осложниться данным состоянием.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector