Причины появления, лечение и прогноз псевдомембранозного колита

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит — воспалительный процесс в толстом кишечнике, развивающийся на фоне применения антибактериальных препаратов или некоторых других лекарственных средств. Инфекционным агентом при псевдомембранозном колите выступает анаэробный грамположительный микроорганизм Clostridium difficile. Некоторые антибактериальные препараты, подавляя нормальную микрофлору кишечника, способствуют созданию благоприятных условий для размножения Clostridium difficile, в результате чего проявляются патогенные свойства данного микроорганизма.

У больного развивается специфический дисбактериоз, следствием которого является воспаление слизистой оболочки толстого кишечника с образованием на ней характерных фибринозных пленок (псевдомембран), из-за которых заболевание получило свое название. Протяженность поражения слизистой оболочки кишечника вариабельная, чаще всего в патологический процесс вовлекаются прямая, сигмовидная и нисходящая кишка, в тяжелых случаях может поражаться весь толстый кишечник.

Причины и факторы риска

Причиной развития псевдомембранозного колита является нарушение нормальной микрофлоры толстого кишечника и избыточное размножение в кишечнике Clostridium difficile. Причиной дисбактериоза кишечника, на фоне которого возникает псевдомембранозный колит, обычно является прием антибактериальных препаратов, в более редких случаях развитие патологического процесса обусловлено применением других лекарственных средств (слабительных, иммуносупрессоров, цитостатиков). Как правило, заболевание возникает на фоне длительного перорального приема лекарственных препаратов, однако иногда псевдомембранозный колит может возникнуть и после однократного приема лекарственного средства.

Clostridium difficile – вид анаэробных грамположительных микроорганизмов рода клостридий, частота выявления которых у здоровых людей составляет 0–3%. В случае избыточного размножения Clostridium difficile выделяют токсические вещества, которые оказывают токсическое действие на слизистую оболочку кишечника, что становится причиной развития псевдомембранозного колита. Продолжение проведения медикаментозной терапии в данной ситуации способствует усугублению поражения кишечника. Происходит усиленная секреция кишечной стенкой жидкости, которая поступает в просвет кишки. Параллельно наблюдается всасывание токсичных продуктов жизнедеятельности клостридий, что обусловливает признаки интоксикации организма. С прогрессированием патологического процесса у пациента возникает обезвоживание и сопутствующие ему нарушения электролитного баланса.

Заболевание нередко появляется у пациентов, которые проходят лечение в стационаре. Пребывание в одной палате с больными псевдомембранозным колитом повышает риск развития заболевания.

Другими факторами риска являются:

• пожилой возраст;
• патологии желудочно-кишечного тракта;
• соматические заболевания в стадии декомпенсации;
• злокачественные новообразования;
• почечная недостаточность;
• иммунодефицитные состояния;
• обширные хирургические вмешательства;
• состояния, требующие интенсивной терапии (угрожающие жизни состояния).

Формы заболевания

В зависимости от тяжести псевдомембранозный колит может быть легким, средней степени и тяжелым.

Может иметь острое, подострое и рецидивирующее течение.

Опасным осложнением псевдомембранозного колита может быть токсический мегаколон (патологическое расширение толстого кишечника) с последующей перфорацией кишечника и излитием кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита.

Симптомы псевдомембранозного колита

Симптомы псевдомембранозного колита зависят от тяжести течения заболевания. Для легкой формы псевдомембранозного колита характерны схваткообразные боли в животе и упорная диарея. Боли в животе усиливаются перед дефекацией, отмечаются ложные позывы к дефекации. Испражнения обильные, водянистые, с примесью слизи. Живот умеренно вздут, при пальпации наблюдается болезненность по ходу толстого кишечника. Присутствуют признаки общей интоксикации организма в виде головной боли, слабости, иногда повышения температуры тела, тошноты, рвоты. После отмены лекарственного препарата, спровоцировавшего развитие патологического процесса, симптомы псевдомембранозного колита исчезают.

Признаки заболевания средней степени сохраняются на протяжении одной и более недель после отмены причинного лекарственного препарата. В этом случае наблюдается длительная диарея, каловые массы приобретают вид рисового отвара с желтоватой или зеленоватой окраской. В испражнениях примеси крови и слизи. Потери значительного количества жидкости при дефекации становятся причиной обезвоживания, что проявляется нарастающей слабостью, снижением артериального давления, учащением пульса, парестезиями и нарушением тонуса мышц. Наблюдается снижение суточного диуреза. В некоторых случаях у больных появляются судороги.

Для тяжелой формы псеводмембранозного колита характерно появление примеси крови в испражнениях с первых дней заболевания. Общая интоксикация ярко выражена, пациент предъявляет жалобы на интенсивные боли схваткообразного характера в левой части живота, особенно в области сигмовидной кишки. Данная форма заболевания часто сопровождается нарушением белкового обмена, что клинически проявляется отеками.

Особенности протекания заболевания у детей

В общей структуре псевдомембранозного колита значительная часть заболевших – это новорожденные и дети первых лет жизни. Как правило, заболевание проявляется через 1-1,5 недели от момента начала антибиотикотерапии. Псевдомембранозный колит у детей дебютирует остро и протекает бурно. Повышается температура тела, появляются боли в животе, срыгивание или рвота, снижение аппетита, диарея, вздутие живота. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. На коже живота может просматриваться сеть застойных вен. Каловые массы имеют вид густой слизи белесоватого оттенка с обрывками фибринозных наложений, содержат примесь слизи, крови, а иногда и гноя.

У новорожденных детей псевдомембранозный колит имеет тяжелое течение. Профузная диарея приводит к быстрому обезвоживанию организма, нарушается периферического кровообращения. В некоторых случаях происходит острое нарушение кровообращения по типу коллапса при отсутствии поноса.

Диагностика

Диагностика псевдомембранозного колита основывается на данных, полученных при сборе жалоб и анамнеза (особое внимание при этом обращают на проводимую ранее медикаментозную терапию), а также по итогам обнаружения Clostridium difficile.

В общем анализе крови отмечается повышение количества лейкоцитов, нейтрофилез, увеличение СОЭ. В испражнениях определяется наличие примеси крови и слизи. При проведении бактериологического исследования кала обнаруживается Clostridium difficile, а также токсин, продуцируемый клостридиями.

Инфекционным агентом при псевдомембранозном колите выступает анаэробный грамположительный микроорганизм Clostridium difficile.

При эндоскопическом исследовании визуализируется слизистая оболочка кишечника, покрытая фибринозными пленками желтоватого цвета (псевдомембраны). Обычно достаточно ректороманоскопии, так как при псевдомембранозном колите чаще поражаются именно дистальные отделы толстого кишечника. При подозрении на патологический процесс в верхних отделах толстого кишечника показано проведение колоноскопии.

Диагностировать мегаколон, который может осложнять течение псевдомембранозного колита, позволяет контрастная рентгенография или компьютерная томография кишечника.

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение псевдомембранозного колита в большинстве случаев консервативное. В первую очередь необходимо отменить лекарственное средство, спровоцировавшее развитие заболевания. Пациентам показана щадящая диета (стол №4 по Певзнеру), а также обильное питье для предотвращения развития обезвоживания.

Этиотропного лечения при легкой форме заболевания обычно не требуется, в остальных случаях назначают антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя. В тяжелой форме заболевания может потребоваться внутривенное введение антибактериального препарата.

При тяжелой форме псевдомембранозного колита проводят инфузионную терапию, направленную на восстановление объема жидкости в организме, восполнение дефицита белка, коррекцию электролитных нарушений, устранение интоксикации.

В случае развития такого осложнения, как токсический мегаколон, требуется хирургическая операция – сегментарная резекция пораженного участка толстого кишечника. При перфорации кишечника проводят радикальное удаление пораженной части кишечника, промывание и дренирование брюшной полости.

Возможные осложнения и последствия

Опасным осложнением псевдомембранозного колита может быть токсический мегаколон (патологическое расширение толстого кишечника) с последующей перфорацией кишечника и излитием кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Стремительное развитие заболевания с быстрой дегидратацией опасно возникновением гиперкалиемии и последующей остановкой сердца.

Чаще всего в патологический процесс при псевдомембранозном колите вовлекаются прямая, сигмовидная и нисходящая кишка, в тяжелых случаях может поражаться весь толстый кишечник.

В ряде случаев при псевдомембранозном колите у пациентов развивается реактивный артрит, экссудативная энтеропатия.

Изъязвление пораженных участков слизистой оболочки толстого кишечника у детей может стать причиной перфорации кишечника, калового перитонита. В этом случае состояние больного тяжелое, кожные покровы приобретают сероватый оттенок, дыхание поверхностное. Отмечается ослабление сердечной деятельности и понижение сегментарных рефлексов, черты лица заостряются. При несвоевременном оказании помощи возможен летальный исход. Кроме того, у детей может развиться кишечное кровотечение, также способное стать причиной летального исхода.

Прогноз

Прогноз при псевдомембранозном колите зависит от тяжести заболевания.

При легких формах заболевания обычно наблюдается выздоровление после отмены приема препарата, вызвавшего развитие псевдомембранозного колита.

В случае псевдомембранозного колита средней степени тяжести клинические проявления заболевания могут сохраняться на протяжении нескольких недель с возможностью рецидивирования.

Для тяжелых форм псевдомембранозного колита характерен высокий риск летального исхода – около 30% случаев.

Профилактика

Основной мерой профилактики псевдомембранозного колита является обоснованное применение лекарственных препаратов, которые способны его вызвать. Пациентам после 65 лет, а также больным, которые регулярно принимают лекарственные препараты из группы блокаторов гистаминовых рецепторов, не рекомендуется назначать потенциально опасные в отношении псевдомембранозного колита антибактериальные препараты.

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит – это острое воспаление толстого кишечника, вызываемое условно патогенными клостридиями и возникающее на фоне приема антибиотиков или (реже) других лекарственных средств. Клинические проявления могут варьировать. Обычно выявляются боли в животе и продолжительная диарея в сочетании с признаками общей интоксикации. В тяжелых случаях возможны грубые повреждения кишечной стенки, выраженные расстройства обмена и летальный исход. Заболевание диагностируется на основании симптомов, данных осмотра, анализов крови и кала, эндоскопического исследования. Лечение – отмена антибиотика, диета, этиотропная терапия, коррекция обменных нарушений.

МКБ-10

Общие сведения

Псевдомембранозный колит – тяжелое осложнение приема антибиотиков, реже лечения препаратами других групп, в результате которого у больного развивается специфический дисбактериоз, сопровождающийся воспалением толстого кишечника с образованием характерных пленок на слизистой оболочке. Дисбактериоз и воспаление слизистой вызывают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией, повреждениями стенки кишечника вплоть до перфорации, общей дегидратацией и грубыми электролитными расстройствами, нередко – в сочетании нарушениями белкового обмена. Возможен летальный исход. Лечение осуществляют специалисты в области клинической проктологии и гастроэнтерологии.

Причины

Причиной псевдомембранозного колита является нарушение нормальной кишечной микрофлоры, сопровождающееся избыточным размножением условно патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве случаев дисбактериоз, предшествующий развитию псевдомембранозного колита, возникает на фоне приема антибиотиков, однако в отдельных случаях состав микрофлоры кишечника может меняться под влиянием цитостатиков, иммуносупрессоров и слабительных средств.

Чаще всего псевдомембранозный колит вызывают такие антибиотики, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и препараты из группы цефалоспоринов. Реже псевдомембранозный колит развивается при приеме левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Из-за подавления микробов-симбионтов в кишечнике начинают размножаться Clostridium difficile. Эти бактерии в небольшом количестве содержатся в ЖКТ примерно у 3% населения.

Размножающиеся клостридии выделяют токсические вещества, оказывающие негативное влияние на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающее действие токсинов, что еще больше усугубляет возникшие нарушения. Стенка кишечника теряет свои барьерные свойства и начинает интенсивно секретировать жидкость в просвет кишки. Токсичные соединения всасываются в организм, вызывая развитие интоксикации. Жидкость перемещается в просвет кишечника, развивается обезвоживание, возникают электролитные расстройства.

В тяжелых случаях у больных псевдомембранозным колитом выявляются нарушения белкового обмена. Страдает сердечно-сосудистая система. Возможно формирование токсического мегаколона и прободение стенки кишечника с излитием кишечного содержимого в брюшную полость. Причиной летального исхода при псевдомембранозном колите может стать перитонит, обусловленный инфицированием брюшной полости микроорганизмами, содержащимися в каловых массах, или обезвоживание и нарушение функций различных органов и систем в результате интоксикации и грубых обменных расстройств.

Псевдомембранозный колит может рассматриваться, как внутрибольничная инфекция. Болезнь часто развивается при лечении в стационарных условиях, особенно – при пребывании в одной палате с пациентами, страдающими данной патологией. Факторами, увеличивающими вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно усугубляющими его течение, являются пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольный прием антацидов, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, иммунные нарушения (в том числе – при СПИДе), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различного генеза, требующие проведения интенсивной терапии.

Симптомы колита

Клиническая картина псевдомембранозного колита определяется тяжестью патологии. При легких формах наблюдаются поносы и схваткообразные боли в животе на фоне ухудшения общего состояния организма. Стул обильный, водянистый, возможно – с примесями слизи. Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется в виде повышения температуры тела, слабости, разбитости, головной боли, тошноты и рвоты. Выраженность диареи и интоксикационного синдрома могут различаться. Все признаки исчезают после отмены антибиотиков.

При тяжелой форме болезни и псевдомембранозном колите средней степени тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение 1-2 и более недель после прекращения антибиотикотерапии. Пациенты страдают от изнуряющей диареи. Кал приобретает специфический вид «рисового отвара» желтоватой или зеленоватой окраски. В каловых массах больных псевдомембранозным колитом выявляются примеси слизи и крови. Потери значительных количеств жидкости с калом обуславливают развитие дегидратации и расстройств водно-электролитного обмена, проявляющихся слабостью, учащением пульса, снижением артериального давления, нарушением тонуса мышц и парестезиями. Возможны судороги. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи.

Отличительными особенностями тяжелой формы псевдомембранозного колита являются более бурное течение и появление крови в фекальных массах с первых дней заболевания. Наблюдается быстрое нарастание интоксикации, в сочетании с интенсивными схваткообразными болями в левой половине живота (преимущественно – в проекции сигмовидной кишки). Тяжелым осложнением псевдомембранозного колита может стать образование патологического расширения кишечника (мегаколона) с последующим разрывом кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояние пациента с гипертермией до 39 градусов и выше в сочетании с уменьшением частоты дефекаций и увеличением объема живота.

У некоторых пациентов с псевдомембранозным колитом выявляется реактивный артрит. Иногда наблюдается экссудативная энтеропатия – невоспалительное поражение кишечника, сопровождающееся нарушениями белкового обмена и гипопротеиновыми отеками, обусловленными потерей большого количества белка через желудочно-кишечный тракт. Известны случаи стремительного развития псевдомембранозного колита с быстрым обезвоживанием, развитием гиперкалиемии и последующей остановкой сердца.

Диагностика

Диагноз устанавливается специалистом-проктологом или гастроэнтерологом с учетом анамнеза (прием антибиотиков или других препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания), жалоб, данных физикального исследования и дополнительных диагностических процедур. В ходе внешнего осмотра больного псевдомембранозным колитом врач отмечает гипертермию, артериальную гипотонию, тахикардию, увеличение объема живота и болезненность при пальпации. В общем анализе крови определяется лейкоцитоз. При исследовании кала выявляются кровь и слизь. При бактериологическом исследовании фекальных масс обнаруживаются Clostridium difficile.

При проведении эндоскопического исследования у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами). Обычно для подтверждения диагноза достаточно ректороманоскопии, поскольку псевдомембранозный колит чаще поражает дистальные отделы толстой кишки. В сомнительных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстого кишечника проводят колоноскопию. При подозрении на развитие мегаколона назначают радиологические исследования (КТ, рентгенографию).

Лечение псевдомембранозного колита

Лечение данной патологии преимущественно консервативное. Больным отменяют антибиотики, назначают специальную диету, рекомендуют употреблять больше жидкости для предупреждения дегидратации. При легких формах псевдомембранозного колита этиотропные препараты обычно не требуются. При среднетяжелой и тяжелой форме болезни используют метронидазол. При наличии противопоказаний к применению данного препарата проводят терапию ванкомицином. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают препараты бифидум и лактобактерий.

При тяжелых формах псевдомембранозного колита осуществляют инфузионную терапию для восстановления объема жидкости, устранения интоксикации, коррекции потерь белка и электролитных нарушений. При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, показано хирургическое вмешательство – сегментарная резекция пораженной части кишечника. Перфорация кишки является показанием к проведению неотложной операции – удалению пораженного отдела кишки, промыванию и дренированию брюшной полости для предупреждения развития перитонита.

Прогноз и профилактика

Прогноз при псевдомембранозном колите определяется тяжестью заболевания. Средняя вероятность гибели пациентов с данной патологией при отсутствии лечения составляет около 30%. При легких формах псевдомембранозного колита обычно наблюдается выздоровление после прекращения антибиотикотерапии. При колитах средней тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение нескольких недель, в последующем возможны рецидивы. Тяжелые формы псевдомембранозного колита часто завершаются гибелью пациентов. Шансы на благополучный исход при мегаколоне и перфорации кишечника еще больше снижаются, поскольку оперативные вмешательства приходится проводить в условиях резкого ослабления организма больного. Кроме того, перфорация толстой кишки часто осложняется перитонитом даже при раннем оперативном вмешательстве, что обусловлено наличием большого количества бактерий в кишечном содержимом.

Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, выбранных с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, особенно – при продолжительной антибиотикотерапии. В группу высокого риска возникновения псевдомембранозного колита включают больных в возрасте старше 65 лет и пациентов, постоянно принимающих средства из группы антагонистов гистаминовых рецепторов. Больным из этой группы не рекомендуется назначать антибиотики, часто провоцирующие псевдомембранозный колит.

Причины появления, лечение и прогноз псевдомембранозного колита

Псевдомембранозный колит возникает в результате инфицирования и колонизации кишечника микроорганизмом Clostridium difficile.

Clostridium difficile – грамположительный, спорообразующий, анаэробный микроорганизм, который входит в состав нормальной остаточной микрофлоры кишечника (0,01-0,001% всей микрофлоры). Уровень носительства Clostridium difficile среди взрослого населения составляет 2-3%.

Патогенез псевдомембраного колита

Доказано, что Clostridium difficile может обнаруживаться в стуле здоровых людей. Одновременноо, имеются убедительные данные, указывающие на то, что эти микроорганизмы не способны к длительному существованию в неизмененной нормальной микроэкосистеме кишечника.

Для осуществления патогенных свойств этого микроорганизма необходимы условия, способствующие его избыточному росту, которые возникают в результате применения антибиотиков, то есть проведения антибиотикотерапии.

К основным антибактериальным препаратам, связанным с развитием псевдомембранозного колита, относят цефалоспорины (особенно 2 и 3 поколений), ампициллин, амоксциллин и клиндамицин. Менее причинно-значимыми антибиотиками являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) и другие пенициллины. Однако следует учитывать, что практически любой антибактериальный препарат может привести к возникновению псевдомембранозного колита.

Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение 2-х и более антибактериальных препаратов ещё более повышает риск развития псевдомембраного колита.

Заболевание развивается при развитии резистентности Clostridium difficile к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Таким образом, возникновение псевдомембранозного колита является результатом развития своеобразного “клостридиального” дисбактериоза у больных под влиянием различных предрасполагающих факторов.

Патогенные штаммы C. difficile продуцируют токсин А и токсин В. Токсин А – мощный энтеротоксин с цитотоксической активностью, вызывающий нарушение барьерной функции слизистой кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активацию секреции жидкости в просвет кишечника. Токсин B – цитотоксин, в 1000 раз более мощный цитотоксин, чем токсин А, его цитотоксический эффект обусловлен нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина).

Токсины C.difficile воздействует на слизистую оболочку кишечника, вызывая в ней глубокие изменения, вплоть до перфорации. Некоторые антибиотики, особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16-128 раз без прироста биомассы микроорганизма; несколько меньше, но также повышается продукция энтеротоксина.

У C.difficile описаны плазмиды, которые участвуют в переносе устойчивости к антибиотикам.

Выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами клостридии не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Протяженность и глубина морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают тяжесть течения инфекционного процесса.

Предрасполагающие факторы развития псевдомембраного колита

Помимо антибиотикотерапии (основного предрасполагающего фактора) кдругим предрасполагающим факторам развития псевдомембраного колита относят:

• • Возраст старше 60 лет.
• Нахождение в стационаре (особенно в одной палате с инфекционным больным или в реанимационном отделении).
• Операции на органах брюшной полости.
• Применения цитостатических препаратов (особенно метотрексата).
• Гемолитико-уремический синдром.
• Злокачественные заболевания.
• Ишемия кишечника.
• Почечная недостаточность.
• Некротический энтероколит.
• Болезнь Гиршпрунга.
• Хронические воспалительные заболевания кишечника.
• Различные желудочно-кишечные нехирургические манипуляции (например, установка назогастрального зонда).

• Морфологические изменения в толстой кишке

  Макроскопически на всем протяжении слизистой обнаруживаются беловато-желтые псевдомембранозные бляшки. В тяжелых случаях видны фокальные некрозы, глубокие язвы с перфорацией. Протяженность поражения толстой кишки вариабельная – чаще процесс локализуется в прямой, сигмовидной и нисходящей кишке, но нередки случаи тотального поражения толстой кишки.

  При гистологическом исследовании определяется кистозное перерождение и расширение желез, увеличение продукции слизи, очаги фибринозного налета на слизистой. Неизмененная слизистая оболочка в виде мостиков перекинута между участками изъязвления.

  Клиника и осложнения

  Клинические проявления псевдомембранозного колита

  Клиническая картина псевдомембранозного колита весьма вариабельна, поскольку данное заболевание осложняет течение основного патологического процесса.

  Клиническая картина псевдомембранозного колита может развиваться как в период антибактериальной терапии, так и через 1-10 дней после прекращения лечения. Возможно более отсроченное развитие колита (через 6-8 недель после антибиотикотерапии).

  Типичными для псевдомембранозного колита являются жидкий стул, боль в животе и лихорадка. Степень выраженности этих признаков может широко варьировать.

  В клинической картине псевдомембранозного колита доминирует диарейный синдром, который в отдельных случаях бывает единственным проявлением заболевания. Диарейный синдром в дебюте заболевания выявляется в 100% случаев. Частота дефекаций в сутки достигает пяти и более раз, доходя иногда до 20-30. Стул, как правило, водянистый, небольшого объема, но, учитывая кратность дефекаций, у больных могут развиваться водно-электролитные расстройства разной степени выраженности. Диарея носит упорный характер и может сохраняется до восьми — десяти недель. В отдельных случаях расстройство стула может носить перемежающий характер, когда диарея сменяется оформленным стулом, сохраняющимся в течение одного-двух дней. Часто стул содержит примесь слизи и в ряде случаев крови. Рвота встречается достаточно редко и выявляется в более поздние сроки заболевания, свидетельствуя о тяжести его течения.

  Практически одновременно с диареей у больных выявляются боли в животе разной интенсивности, преимущественно спастического характера, которые усиливаются при пальпации живота. Чаще всего боль не имеет четкой локализации и определяется по ходу кишечника.

  В отдельных случаях манифестация заболевания может начинаться с лихорадки. В большинстве случаев температура тела у больных с псевдомембранозным колитом держится на фебрильных цифрах, однако в последние годы участились случаи заболевания, при которых регистрируется гектическая лихорадка, превышающая 40°С.

  Значительные диагностистические трудности возникают в тех ситуациях, когда заболевание начинается с общих симптомов – повышения температуры, коллапса, и лишь впоследствии появляются боли в животе и нарушения стула.

Степень тяжести псевдомембранозного колита

Клинически выделяют три формы псевдомембранозного колита по тяжести (легкая, средней тяжести и тяжелая), а также три вида заболевания по течению (острое, подострое и рецидивирующее). Особо выделяют фульминантное течение псевдомембранозного колита.

• Легкие формы чаще всего не диагностируются, можно предположить развитие псевдомембранозного колита у больных диареей на фоне лечения антибиотиками. Отмена антибиотика приводит к прекращению поносов через 3-4 дня.
• При среднетяжелых и тяжелых формах даже отмена антибиотика не приводит к исчезновению диареи, стул частый, водянистый, со слизью и кровью. Повышается температура, появляются признаки интоксикации – слабость, разбитость, тошнота, рвота. Больной жалуется на боли в животе, которые усиливаются перед дефекацией, могут быть ложные позывы, тенезмы. При объективном исследовании живот умеренно вздут, отмечается болезненность при пальпации по ходу толстой кишки.
• Тяжелым можно считать такое течение заболевания, когда в клинике, наряду с выраженными кишечными проявлениями, появляются сердечно-сосудистые нарушения – тахикардия, гипотония, а также явления дегидратации и электролитные расстройства. Часто наблюдаются признаки нарушения белкового обмена, по-видимому, вследствие экссудативной энтеропатии. Утяжеляет состояние больного развитие осложнений – перфорации кишки, токсический мегаколон и тяжёлый синдром мальабсорбции.
• Фульминантное течение псевдомембранозного колита

  У ряда больных, получавших химиотерапию по поводу злокачественных опухолей, псевдомембранозный колит развивается на фоне лейкопении и часто имеет тяжёлое фульминантное течение с развитием бактериемии.

  Именно фульминантное течение псевдомембранозного колита представляет наибольшую трудность в плане диагностики в силу необычности выявляемой клинической симптоматики, поскольку в этом случае наблюдается комбинированное поражение толстой и тонкой кишки.

  Для фульминантного течения псевдомембранозного колита характерно быстрое прогрессирование процесса. Диарейный синдром при фульминантном течении может отсутствовать. Почти у половины больных регистрируются запор и признаки кишечной непроходимости. У таких пациентов выявляются признаки “острого живота”, лихорадка бывает выше 40°С.

  При компьютерной томографии брюшной полости выявляется асцит и значительное утолщение стенки толстой кишки. Несмотря на отчетливые клинические признаки “острого живота”, свободный воздух в брюшной полости не определяется.

  Особенностью ведения таких больных является то, что базисная медикаментозная терапия оказывается малоэффективной и требуется радикальное хирургическое вмешательство (субтотальная колэктомия). Летальность при фульминантном течении псевдомембранозного колита достигает 58%.

Осложнения псевдомембранозного колита
Токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон).

Предполагается, что токсическая дилатация связана с повышением концентрации оксида азота – ингибитора сократительной активности гладкой мускулатуры.

При развитии токсического мегаколона отмечается повышение температуры тела более 38,5°С, резкая и быстро нарастающая слабость, адинамия, потеря массы тела, частый жидкий стул с обильным выделением крови, гноя, боль в животе. Тахикардия более 90 ударов в 1 мин. Артериальная гипотония. Олигурия.

Живот – болезнен, вздут, кишечные шумы ослаблены.

Дилатация толстой кишки подтверждается рентгенологически (диаметр кишки более 6 см). В клиническом анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (более 10 х 10 9/л).

При токсическом мегаколоне высок риск развития перфорации толстой кишки.

Перфорация толстой кишки.

У больного значительно усиливаются боли, появляется локальная болезненность и напряжение мышц брюшного пресса, определяется свободная жидкость в брюшной полости, еще более усугубляются общие расстройства.

Истощение, отёки, асцит.

• Обезвоживание, связанное со значительной потерей жидкости при диарее, что приводит к выраженному падению давления (гипотензии).
• Почечная недостаточность, возникающая в результате обезвоживания.
• Снижение количества калия в крови (гипокалиемия), что обусловлено диареей.

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит — это заболевание, которое крайне редко развивается в обычных домашних условиях. В подавляющем большинстве случаев оно возникает при лечении больного в стационаре. И, тем не менее, эпизоды появления псевдомембранозного колита у людей вне стен больниц встречаются постоянно, и виной тому становится самолечение препаратами из группы антибиотиков. Каковы же основные причины псевдомембранозного колита, как он проявляется и какие лекарства используют в качестве терапии этой болезни?

Что такое псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит — это острое заболевание, при котором в слизистой оболочке толстого кишечника происходит воспалительный процесс. Провоцирующим агентом является бактерия из рода клостридий (Clostridium difficile). Она относится к условным патогенам, то есть обитает в кишечнике некоторых здоровых людей, не причиняя им никакого вреда. Однако при определенных условиях она начинает активно размножаться и выделять свой токсин, который очень пагубно влияет на слизистую тонкого кишечника и провоцирует развитие воспалительного процесса в его стенке.

Антибиотики и их роль в развитии псевдомембранозного колита

Псевдомембранозный колит никогда не развивается на фоне полного благополучия. Для того, чтобы клостридии стали активными, должны определенным образом сложиться способствующие этому обстоятельства. Наиболее частой причиной развития этой болезни являются антибиотики.

Лекарства, обладающие антибактериальным эффектом, как причина развития псевдомембранозного колита:

• Антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин, амоксиклав),
• Антибиотики цефалоспоринового ряда (цефтриаксон, цефотаксим и др.),
• Антибиотики из группы макролидов (азитромицин, джозамицин).

Помимо этого, есть ряд лекарств, которые могут быть как самостоятельными провокаторами развития этой болезни, так и в сочетании с одним или несколькими из вышеупомянутых антибиотиков. К ним относятся иммуносупрессоры, кортикостероиды, цитостатики, препараты для химиотерапии при злокачественных новообразованиях.

Основные факторы, способствующие развитию псевдомембранозного колита

Антибиотики пьют миллионы людей ежедневно, не ощущая при этом никакого физического дискомфорта. Псевдомембранозный колит развивается у единиц. Какие же дополнительные факторы увеличивают риск болезни?

• Пребывание в стационаре (особенно в отделении реанимации) в палате с больным псевдомембранозным колитом,
• Длительный курс антибиотиков, чередование нескольких курсов,
• Перенесенный ранее псевдомембранозный колит,
• Заболевания, которые сопровождаются снижением иммунитета либо прием иммунодепрессантов.

Как проявляется псевдомембранозный колит

Симптомы заболевания настолько выраженные, что не могут не обратить на себя внимание больного (если он лечится амбулаторно) или его лечащего врача (если терапия проходит в стационаре). Первые признаки болезни могут появиться уже на фоне начала приема причинного антибиотика, что значительно облегчит постановку диагноза и позволит доктору вовремя назначить правильное лечение.

Однако бывают случаи отсроченного дебюта заболевания, при котором симптомы развиваются спустя несколько недель после окончания антибиотикотерапии. В таком случае они могут быть неправильно истолкованы и возможно пройдет немало времени, прежде чем врач сможет выяснить, что причиной этого внезапного ухудшения стал именно псевдомембранозный колит.

Наиболее характерными симптомами болезни являются:

• Частый жидкий водянистый стул (до 20-30 раз в сутки),
• Иногда в стуле есть примесь крови и слизь,
• Диарея приобретает длительный характер,
• Диарея не проходит на фоне приема препаратов, нормализующих микрофлору кишечника,
• Боли в животе, которые могут предшествовать и следовать после акта дефекации, мучительные позывы в туалет,
• Прочие диспептические расстройства (тошнота, рвота, вздутие живота и др.),
• Лихорадка и признаки общей интоксикации (слабость, головокружение, озноб, ломота, боли в мышцах и суставах).

Однако все эти симптомы могут быть проявлением различных болезней из группы кишечных инфекций или антибиотикоассоциированной диареи. Характерным проявлением именно псевдомембранозного колита является обнаружение токсинов клостридий в кале или выделение в нем самих бактерий. Положительные результаты этих анализов ставят точку в диагностике заболевания.

Отчего зависит тяжесть заболевания

Степень тяжести псевдомембранозного колита напрямую зависит от уровня обезвоживания, а именно, от того, сколько жидкости теряет больной вместе со стулом и рвотой. Главным является даже не сама потеря воды, а то, что вместе с ней организм покидают электролиты (калий, натрий, магний), которые играют важную роль в обеспечении нормальной работы нервной системы, сердца, сосудов и мышц.

Если диарея достигает нескольких десятков раз в сутки, то уже через 2-3 дня состояние больного становится достаточно тяжелым. Возможны нарушение сознания, вплоть до его потери, развитие судорог, падение артериального давления и другие опасные симптомы. Так же весьма серьезным осложнением является перфорация (прободение) стенки кишечника, ведь при этом его содержимое изливается в брюшную полость и развивается перитонит. Больного беспокоят крайне выраженные боли в животе, он не дает доктору осмотреть себя, не может принимать пищу.

Какие лекарства эффективны при псевдомембранозном колите

Псевдомембранозный колит развивается на фоне приема антибиотиков, однако именно антибиотики являются единственным эффективным способом лечения этой болезни. Ведь клостридия — это бактерия, поэтому без адекватной антибактериальной терапии победить ее невозможно. Существует всего 2 вида лекарств этой группы, которые применяют в данном случае: ванкомицин и метронидазол (второй предпочтительнее и безопаснее). Доктор выбирает дозу и способ введения препарата индивидуально, ведь при выраженной рвоте прием его в виде таблеток совершенно бесполезен. Курс лечения обычно достаточно длительный и определяется он тем, как быстро улучшается состояние больного и каковы результаты анализа кала на наличие бактерий.

Помимо антибиотиков в лечении псевдомембранозного колита применяют препараты, улучшающие кишечную микрофлору, противорвотные, противодиарейные лекарства. Если у больного выражено обезвоживание, то назначают инфузионную терапию растворами электролитов.

Прогноз при этой болезни в принципе достаточно благополучный и зависит напрямую от того, насколько быстро доктор сможет поставить правильный диагноз, и от развития осложнений.

Псевдомембранозный колит: симптомы и лечение у взрослых

Псевдомембранозный колит – острый воспалительный процесс в кишечнике, возникающий на фоне осложнения, спровоцированный спорообразующим анаэробным возбудителем – микробом Clostridium difficile. Код по МКБ-10 – А04.7 «Энтероколит, вызванный токсином Clostridium difficile». Что такое псевдомембранозный колит, каковы причины, симптомы и лечение болезни, рассмотрим в этой статье.

Историческая справка и этиология болезни

Впервые о диагнозе псевдомембранозный колит (ПМК) ученый мир узнал от американского хирурга Джеймса Финни в конце XIX века, после проведения операционного вмешательства по поводу опухоли желудка. У пациентки развилась тяжелейшая диарея, повлекшая за собой гибель женщины на 15-й день после операции. При вскрытии трупа в кишечнике были обнаружены многочисленные дифтерические мембранные образования, что, собственно, и послужило для введения в медицину нового термина.

Однако этиология современного понятия псевдомембранозный колит была установлена лишь в середине XX столетия. Причины болезни – микробный возбудитель Clostridium difficile – грамположительный, спорообразующий, анаэробный микроорганизм, входящий в состав здоровой микрофлоры кишечника. Споры бактерии устойчивы к нагреванию и длительному пребыванию в аэробных условиях. Оптимальная температура вегетативной формы – 30-37°С. Клинически значимый патогенный возбудитель можно обнаружить в испражнениях здоровых людей различной возрастной категории, в том числе и, у новорожденных. Наибольший риск инфицирования бактерией имеют пациенты реанимационных и хирургических отделений и палат интенсивной терапии. Частота случаев в Российской Федерации достигает одно инфицирование на 200 пациентов. Также очень часто псевдомембранозный колит – это воспаление толстой кишки после антибиотиков.

Порой неоправданное и бессистемное применение лекарственных форм способно существенно повлиять на микрофлору желудочно-кишечного тракта, вызывая не только функциональные нарушения в пищеварительной системе, но и морфологические изменения кишечника. Эпидемиологическая оценка инфицирования основывается на временном интервале от момента госпитализации пациента до первых клинических проявлений болезни. Кроме того, существуют и прочие возможные причинно-следственные факторы.

Факторы риска, ассоциированные с инфицированием бактерии Clostridium difficile

Изменения	Фактор риска
Нарушение микрофлоры кишечника или иммунной системы слизистой оболочки Фармакотерапия антибиотиками	Ингибиторы протонного насоса и блокаторы H2-рецепторов Глюкокортикостероиды Медикаментозный (кишечный) стаз Клизма и назогастральный зонд Лучевая терапия Абдоминальная хирургия
Условия окружающей среды	Длительное пребывание в больничном стационаре Инфицирование продуктов питания и домашних животных
Физиологический и индивидуальный фактор человека	Возраст пациента свыше 65 лет ВИЧ-инфицирование Хроническое воспаление кишечника Сопутствующие заболевания ЖКТ Наличие злокачественных образований Болезни почек, требующие гемодиализ Хроническая обструкция легких (ХОБЛ)

Клиника ПМК

Симптомы псевдомембранозного колита у взрослых и детей вариабельны, и могут развиваться как в период проведения антибактериальной терапии, так и возникать через несколько дней после прекращения терапевтического лечения. В клинической картине доминирует порой единственный симптом заболевания – диарея. В отдельных случаях клиника псевдомембранозного колита сопровождается лихорадкой и повышением температуры до субфебрильных показателей. Суточная частота дефекаций достигает 5-6 раз, а иногда может доходить до 20-30 раз в день. Разовые испражнения при псевдомембранозном колите, как правило, небольшого объёма с пенно-водянистым образованием. Учитывая повышенную кратность дефекаций, такая диарея может обеспечивать организму нарушение водно-электролитного баланса различной степени выраженности. Упорная диарея может сохраняться до 8-12 недель, иногда сменяясь оформленным стулом на 1-2 дня.

Классификация болезни и возможные осложнения

Легкая форма болезни трудно диагностируется лабораторными и инструментальными методами. Устойчивая водянистая диарея, не сопровождающаяся системной клиникой и явными признаками колита, не всегда поддается эндоскопическому анализу. Отмена лекарственных препаратов уже приводит к прекращению поносов через 1-3 дня.

Средняя тяжесть болезни даже при отмене фармакотерапии не приводит к исчезновению основного симптома. Дефекация частая, стул водянистый, с примесью крови и слизи. Прочие симптомы псевдомембранозного колита у взрослых и детей при среднетяжелых формах:

• повышенная температура тела;
• боль в животе, усиливающаяся перед актом дефекации;
• газы, вздутие живота и отрыжка;
• учащенное сердцебиение – тахикардия;
• снижение артериального давления.

Также при среднетяжелой форме болезни присутствуют интоксикационные признаки – слабость и разбитость организма, рвотный рефлекс и тошнота. Тяжелое течение болезни сопровождается падением систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст., одышкой, нарушением вентиляции легочной системы, спутанным сознанием.

Осложнения псевдомембранозного колита:

• артериальная гипертензия;
• почечная недостаточность;
• перитонит;
• гипокалиемия;
• перфорация толстой кишки;
• мальабсорбция и так далее.

Псевдомембранозный колит – диагностика болезни

Диагноз ПМК следует подозревать у любого пациента с частой диареей, после предшествующего принятия антибиотиков в течение 3 месяцев. Однако существует так называемое фульминантное течение болезни, когда диарейный синдром полностью отсутствует. У таких пациентов регистрируется устойчивый запор, признаки непроходимости кишечника, острый живот и повышение температурного режима до 40°С. В любом случае при подозрении на псевдомембранозный колит необходимо провести качественное диагностическое обследование.

При общем анализе крови определяется лейкоцитоз, а в ряде случаев выявляется лейкемоидная реакция. Биохимический анализ крови определяет повышение уровня лактата. Бактериальное исследование кала выявляет множество второстепенных эпидемиологических возбудителей. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяется характерное вздутие толстого кишечника. Отёчность толстой кишки и утолщение стенок с формированием серо-желтых бляшек (псевдомембран) выявляет ректороманоскопия и колоноскопия. Эндоскопическая картина толстой кишки – это наиболее информативный метод дифференциальной диагностики, которая позволяет выявлять не только патогномонические псевдомембраны, но и определять сопутствующие заболевания пищеварительной системы.

Псевдомембранозный колит – клинические рекомендации

Диета при псевдомембранозном колите является основополагающим фактором скорейшего выздоровления. Общие рекомендации – это дробное питание 6 раз в день небольшими порциями и обильное питьё до 2,5 литров. Из рациона полностью исключается жареная и острая пища, газированные напитки, алкоголь, кофе, черный чай и цитрусовые соки. Строгое диетическое питание необходимо соблюдать на протяжении всего курса лечения. Употребляемые продукты должны быть свежие и приготовленные в вареном или печеном виде.

Во время обострения псевдомембранозного колита клиницисты рекомендуют лечебное голодание в течение 2-3 дней. Более подробную информацию по правильному питанию можно получить у лечащего гастроэнтеролога и врача-диетолога, которые назначат диету исходя из тяжести болезни и индивидуальных физиологических особенностей пациента.

Терапевтическое лечение

Схема лечения ПМК подбирается индивидуальным образом по степени тяжести. В основном лечение псевдомембранозного колита у взрослых имеет следующие направления:

• этиотропная терапия, позволяющая устранить бактериальное инфицирование Clostridium difficile в кишечнике;
• уничтожение из просвета толстой кишки микробных элементов и их токсинов;
• качественное восстановление здоровой экосистемы в кишечнике;
• коррекция нарушения водно-электролитного баланса.

Тактика лечения подбирается по рекомендациям международного стандарта SHEA/IDSA, предусматривающая отмену антибактериальной терапии, например, назначения Метронидазола® или Ванкомицина®. Отменить антибиотик, на фоне которого развилась кишечная инфекция, необходимо как можно скорее, чтобы не развить рецидив. Также полностью отменяются антибиотики широкого спектра действия, например, Ампициллин®, Фторихинолон® или Цефалоспорин®. При подозрении на тяжелую или осложненную форму заболевания начинают эмпирическое лечение, то есть лечение в случае неустановленного точно диагноза. Вообще лечение псевдомембранозного колита – это сугубо индивидуальный терапевтический подход, иногда требующий от врача высокой степени подготовленности и соответствующей квалификации.

Хирургическое лечение

Абсолютным показанием к оперативному вмешательству является наличие признаков перитонита.
Прочие показания для хирургического устранения псевдомембранозного колита:

• шок;
• отсутствие клинических улучшений;
• прогрессирование дисфункции кишечника;
• сопутствующие заболевания толстой кишки;
• тяжелый колит у пациентов пожилого и старческого возраста;
• токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон) более 6 см;
• перфорация кишечника.

Прогноз и профилактика

Диагноз псевдомембранозный колит требует последовательных терапевтических действий по селективной деконтаминации кишечника. Важнейшим клиническим условием является адекватная осведомленность разного профиля медицинского персонала при лечении ПМК относительно раннего выявления и определения осложнений. Применение эффективных фармакологических препаратов делает прогноз на выздоровление благополучным.

Лечебной профилактикой станет обоснование применения антибактериальных лекарственных форм, способных вызвать нарушение микрофлоры кишечника. Берегите себя и будьте всегда здоровы!